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ASSOCIAZIONE TANDEM
Sede legale Via Monte Meta, 26 - 00139 ROMA – CF:
09434281003
e-mail: admin@tandemonlus.com
Domanda di ammissione
Nome:_______________________________________________
Cognome:_____________________________________________
Luogo e data di nascita:__________________________________
Residenza: ____________________________________________
Via:______________________________________________
Cap.:______________
Domicilio (se diverso dalla residenza):
Via:____________________________________________Prov.:_________________ Cap:___________
Tel: ________/____________________; cell.:_______________________
Altri recapiti:___________________________________________________________
e-mail: _____________________________________
C.F.: ___________________________________________ P.IVA:_________________________________
Professione: □ Psicologo
□ Psicoterapeuta □ Neuropsichiatra □ Altro (indicare)
________________________________________________________________
Ambito lavorativo:____________________________________
Il sottoscritto chiede di essere ammesso all’Associazione Tandem in
qualità di:
□ Socio Ordinario, quota annua euro 50
(Minimo)
□ Socio Sostenitore, quota annua euro 25 (Minimo)
□ Socio Ordinario, quota annua euro: __________
□ Socio Sostenitore, quota annua euro: _________
Con la seguente motivazione:
Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi del Dlgs 196/2003 solo
per fini istituzionali previsti dallo statuto dell’Associazione Tandem
Data: ________________ Firma________________________________________
La presente domanda va inviata, insieme alla copia del pagamento della quota
annuale, in Via Monte Meta, 26 – 00139 Roma, oppure all’indirizzo Email:
admin@tandemonlus.com
Qualora la domanda di ammissione non venisse accolta l’associazione si
impegna a rimborsare la quota versata
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